ETAT CIVIL DE L'ENFANT

Nom et Prénom

Date de naissance

Nombre de frères et soeurs

Rang dans la fraterie

Motif du rendez-vous

REPRESENTANT LEGAL

Nom et Prénom

Adresse (numéro et nom de la voie)

Code postal

Ville

Profession

Téléphone

Email

AUTRE PARENT

Nom et Prénom

Adresse

Profession

Téléphone

Email

CAISSE D'ASSURANCE MALADIE

Régime

Mutuelle

Oui

Non

CMU/ACS

Oui

Non

Nom et adresse de votre médecin traitant

Adressé par

ETAT CIVIL DE L'ASSURE

Nom et Prénom

Lien de parenté

Adresse complète

N° Sécurité Sociale (15 chiffres)

Régime obligatoire

HISTORIQUE MEDICAL

Votre enfant suit-il un traitement médical ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Présente-t-il souvent des infections ORL

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

A-t-il subi une intervention chirurgicale des amygdales ou des végétations ?

Oui

Non

Si autres opérations, précisez

Votre enfant a-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?

Oui

Non

Si oui, quel âge avait-il ?

Souffre-t-il régulièrement ?

Présente-t-il des allergies respiratoires ?

Oui

Non

Présente-t-il des allergies au latex ?

Oui

Non

Autres informations sur l'état de santé de votre enfant

HISTORIQUE FONCTIONNEL

A-t-il déjà consulté un :

Nom de votre Ostéo/Kiné/Orthophoniste

A t-il encore des habitudes de succion ? (pouce, tétine, doudou) ?

Oui

Non

Dans la journée, votre enfant respire t-il par la bouche ?

Oui

Non

La nuit, votre enfant :

Avez vous observé quelque chose d'anormal au niveau de la position des dents de votre enfant ?

Oui

Non

A-t-il des difficultés à :

Autre problème que vous jugez nécessaire de signaler ?

INTERLOCUTEUR PENDANT DUREE DU TRAITEMENT

Qui sera notre principal interlocuteur pendant toute la durée du traitement

Enfant

Questionnaire médical

Cabinet du Dr Marie-José N'GUETTA